高血壓、高血脂、高血糖是近年國人常見的三大健康問題，而這三高問題又是腦血管意外（腦中風）的危險因子。在全國及彰化縣腦中風是僅次於癌症及心臟疾病的十大死亡原因。
　　 93年衛生局收集縣內大型醫院因腦血管疾病而住院之病患資料，有85%患者是腦中風的個案，患者年齡以大於65歲者佔多數，40-64歲者也佔32﹪，初次中風病患再度發生中風的機率為6％，有62%個案於2個月內再度發生中風。中風患者需長期血壓、飲食、用藥控制及復健，對患者及其家屬均帶來嚴重之身心負荷。
　　 94年起開始試辦腦中風患者整合照顧服務計畫，以降低腦中風患者再次中風的機會、減少後續失能及合併症、減輕家屬照顧負荷。經由出院準備連結至社區照護，整合專業團隊提供在地照顧服務，以提升個案及家屬自我照護的能力，並降低個案出院返家後再次發生中風的機會。

　　本計畫由彰化縣內署彰、秀傳、彰基、二基及鹿基５家醫院，將發生腦中風的患者於出院時通報衛生局，再依個案出院後居住之鄉鎮派案給當地的社區個案照護管理站。執行至今，已陸續有彰基、秀傳、署彰、員林郭醫院大村分院、二基、員榮、洪宗鄰醫院、鹿基等醫院參與社區個案照護。
（一）社區護理照護
個案出院後第1週、第2週、第4週、第3個月、第6個月時共5次，由護理師到個案家中提供血壓、血糖之測定，追蹤服藥、回診、復健情形，評估失能狀態，並協助轉介到其他社福資源。

（二）社區營養照護
　　 腦中風患者合併糖尿病者，為了能有效控制血糖，由營養師提供2次居家訪視。經由實地至家中觀察，營養師能實際了解個案喜好的食物、飲食控制上的困難等問題，提供個別化的飲食指導。
（三）社區復健照護
　　 有鑑於腦中風患者的腦神經功能在中風後第一個月內恢復最快，直至第六個月內，腦神經功能會持續恢復，此期間是復健的黃金期。然而對許多有肢體不便的患者來說，要外出復健是一件困難的事情。個案經由護理師、復健醫師評估適合居家復健者，則由復健治療師至家中提供居家復健。
（四）社區藥事照護
　　 規律、按時服藥對腦中風患者的血壓、血糖控制是相當重要的，然而慢性病患者多半會自行增減用藥，或是出院後聽到街坊鄰居介紹偏方也會買來使用，以致造成血壓、血糖控制不良或是病情惡化的情形，因此藥師提供2次的用藥指導，以確保個案能依醫囑用藥。

　　本計畫從94年執行至98年，已經服務2,535位中風患者。經過5年執行整體成效：腦中風患者在六個月內的平均血壓值均能呈現有意義的下降，且能維持在正常範圍內。腦中風合併糖尿病者，其六個月內平均血糖值也能下降並控制於200mg/dl以內；回診率、服藥規則率及持續復健治療之比率也能達90%以上；而失能情形能降低10~20分（以巴氏量表測量），再次中風的比例低於3%。這些數據顯示個案在6個月期間經過各個專業團隊定期、服務到家的社區整合照顧服務後能，血壓、血糖、失能狀態均能獲得有效改善。

　　儘管歷年來「腦中風患者社區健康管理照護服務計畫」能達成減少腦中風患者失能及再度中風的目標，不過執行過程中仍存在一些問題，需要個案及家屬的配合方能使照護更完善，達到個案及家屬最大的效益。

（一）個案出院返家後同住者不同，致社區個案照護服務未能持續。家屬未經充份溝通或未了解目的，在進行一、二次訪視後覺得麻煩，就婉拒了後續的服務，讓效果大減。