（二）腦中風患者的服藥規則率、回診率逐年上升，從6成提升至9成，但在3-6個月後會下降。也就是說，如何在疾病穩定期間仍能持續再控制，不任意延遲回診、不任意減藥(停藥)、誤信偏方等，均是本計劃的專業團隊及門診醫護人員要不斷的衛教、追蹤，也需要患者家屬多方提醒及關心，才能讓患者規律服藥及定期回診。
（三）儘管合併糖尿病之腦中風患者其平均血糖值在本計畫中都能獲得有效控制，但是約有1成的個案，飯後血糖值均高於200 mg/dl，顯示個案常處在高血糖狀態，代表血糖控制相當不好。可能原因除了沒有規則服用降血糖藥外，飲食控制也是因素之ㄧ。個案回到社區，要改變幾十年的飲食習慣不是一時之間就能改變的。因此，除了專業團隊的指導，患者本身有意願配合外，還要加上家屬的關心及支持，才是維持患者長期控制飲食的動力。
（四）計畫服務的時間為6個月，有些個案在結案後仍有血糖、血壓控制不良的情形。雖然可以轉介給其他相關照護團隊，例如糖尿病共同照護網等，不過這也顯示需要加強民眾對自己健康的維護是有責任的，只靠專業團隊的醫療資源是有限的，最終的照護責任還是要回到患者自己。因此，患者本身也要積極學習、執行自我照護的技能。

　　腦中風患者的血壓、血糖、規則服藥、再次中風比率的成效每年均能達成，且成效逐年進步。除了全體專業團隊人員風吹日曬、辛苦的付出外，個案及家屬的參與及配合才是關鍵，期望本計劃能持續推動，使腦中風患者的家庭在專業團隊的服務下，患者能有在地的專業照護，又能有家人的支持及良好的家庭功能，使患者的身、心、靈、社會需求都能獲得滿足。